医疗保健专业人员

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患者信息
姓
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性别
年龄
出生日期
民族

汉族

其他族
体重
身高
原患疾病 (请列出患者接受治疗时已经存在的疾病)
吸烟史
饮酒史
是否妊娠
药品信息
怀疑药品（医生，患者等报告者认为可能与不良反应发生有关的药品）
药品名称
是否博泰产品
药品上市许可持有人
批准文号（如国药准字HXXXXX）
生产批号
单次服用药量
频次（如每日1次，每日2次等）
给药途径（如口服，静脉滴注等）
治疗疾病（填写使用药品治疗的适应症，如高血压）
用药起止日期
至
对药品采取的措施
添加下一条怀疑药品信息
合并用药（不良反应发生时，患者同时使用的其他药品）
添加下一条合并用药信息
不良事件
不良事件1
不良事件名称
发生日期
结束日期
不良事件的结果
后遗症表现
是否严重
报告者认为与怀疑药品（博泰产品）的相关性
添加下一条不良事件
（不良事件相关）过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等及处理情况）
附件 (药品照片，诊断或其他材料，支持上传附件格式 jpg、jpeg、png、 doc、docx、pdf、zip、rar。 若是多个附件请压缩成一个压缩文件上传， 大小限制10M以内)
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其他信息
患者是否对任何药物、食物或其他产品过敏：
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